30例胃肠道间质瘤的影像检查分析

【摘要】目的探讨胃肠道间质瘤（GIST）的钡剂造影、选择性血管造影及CT扫描征象和影像表现。方法参照手术病理结果，对３０例经病理证实分别为良性、交界性和恶性ＧＩＳＴ的钡剂造影、血管造影及ＣＴ扫描的影像表现进行回顾性分析，总结不同性质的ＧＩＳＴ在这三种检查中的影像表现特点。结果良性ＧＩＳＴ：良性ＧＩＳＴ向胃肠道腔内或腔内、外生长时，钡剂造影表现为腔内小充盈缺损（充盈相）或黏膜局限性“掀起”（黏膜相），蠕动波连续或出现逆蠕动，向腔外生长时则无明显影像表现；血管造影勾勒出的肿瘤轮廓较小，血供丰富，实质期均匀染色，但不能确定肿瘤的生长方式；ＣＴ平扫肿瘤体积小，密度均匀，增强扫描均匀强化。交界性ＧＩＳＴ：钡剂造影可见充盈缺损区小龛影，局限蠕动波消失；血管造影显示肿瘤体积较大，瘤内血管粗细及染色不均，且有“分隔”现象；ＣＴ扫描密度不均或不均匀强化。恶性ＧＩＳＴ：钡剂造影可见不规则龛影，边缘出现分叶迹象，局限壁僵硬或肠管移动度受限；血管造影显示肿瘤边缘不规则、模糊，血管湖或血管僵硬、不规则，肿瘤中心性或偏心性无染色区；CT扫描瘤体均大，主要呈壁间或向腔外生长为主，密度不均匀，有低密度坏死腔，增强不均匀。CT检查同时可发现远处脏器转移和邻近脏器侵犯，未见淋巴结转移。结论GIST的胃肠道钡剂造影检查缺乏特征性，且受肿瘤生长方式的限制，但作为常规检查，在发现、定位和提出诊断等方面仍有一定意义。由于GIST多血供的特点，血管造影大部分能发现肿瘤并作出定性诊断，但其创伤性检查和费用高等缺点，限制了其难以作为常规检查手段。CT扫描对GIST诊断有特征性影像表现，在定位、定性等方面有较大的临床价值。

【关键词】胃肠道间质瘤；消化道钡剂造影；选择性血管造影；CT扫描

30 cases of gastrointestinal stromal tumor imaging analysis GAO Peng-yu.Shanxi Province Nuclear Industry 215 Hospital,Xianyang 712000，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the gastrointestinal tumors (GIST) of barium,selective angiography and CT scan signs and imaging findings.MethodsAccording to the pathological results of 30 cases were pathologically proved benign, borderline and m alignant GIST, barium, angiography and CT scan imaging findings were retrospectively analyzed and summarized the different nature of these three checks GIST the performance characteristics of the image.ResultsGIST benign gastrointestinal lumen or cavity to the external growth, the barium showed a small filling defect cavity (filling phase) or mucous membrane limits “set off”(mucous membrane phase),continuous or peristaltic wave reverse peristalsis occurs,when the cavity was no significant growth of imaging findings;angiography outlines the contours of small tumor blood supply,the real stain on the uniform,but can not determine the tumors growth pattern;CT scan of small tumor size,density uniform,homogeneous enhancement enhanced scan. Borderline GIST: barium shows a small filling defect Kanying, limitations peristaltic wave disappeared; angiography showed a larger tumor volume, tumor blood vessels uneven thickness and coloring, and a “separation” phenomenon;CT scan or uneven density heterogeneous enhancement.M alignant GIST: irregular Kanying barium can be seen, signs of marginal leaf emergence, thus limiting the intestinal wall stiffness or limited mobility; angiography showed irregular tumor margins, fuzzy, vascular lakes or vascular stiffness, irregular, central tumor or eccentric, no staining area; CT scan the tumor were large,mainly intramural or to the cavity was the main growth,uneven density,with low density necrotic cavity,enhanced uneven.CT examination also can be found in distant organ metastasis and adjacent organs violations. No lymph node metastasis.ConclusionGIST of the gastrointestinal tract barium examination of the lack of features,and tumor growth by way of limitation,but as a routine examination,in the discovery,diagnosis and other aspects of positioning and still make sense.Because the characteristics of GIST blood supply, angiography can find most of the tumor and make a diagnosis,but the trauma and cost of checking the disadvantages,limiting their difficult as a routine examination method.CT scan diagnosis of GIST has characteristic imaging findings,in the location,nature and so have a greater clinical value.

【Key words】Gastrointestinal stromal tumor；Gastrointestinal barium contrast;Selective angiography;CT scan

胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumors,GIST）是消化道最常见的原发性间叶源性、非定向分化的消化道间叶肿瘤。近年来随着免疫组化、电镜和分子生物学等技术的发展和应用，对本病有了更新、更全面的认识［1］。本文回顾性分析经手术病理证实的30例胃肠道间质瘤的消化道钡剂造影、选择性血管造影和螺旋CT检查表现，总结胃肠道间质瘤的影像学特征，以提高对本病的认识和诊断水平。

1资料与方法

1.1一般资料收集笔者所在医院1998~2008年间经手术病理证实的，且有完整影像资料的发生于胃及小肠GIST 30例，其中男17例，女13例，年龄36~72岁，平均55.3岁。临床症状有腹部包块14例，腹痛、不适19例，自述消化不良23例，贫血、反复大便潜血阳性4例，肠梗阻2例。

1.2检查方法30例中，20例行常规全消化道双对比造影，4例行选择性肠系膜上动脉造影，26例行CT扫描。采用岛津500 mA光机，空腹口服产粉一袋，再服浓度为200%~220%Ⅲ型钡剂80~100 ml，检查至十二指肠后，每隔30 min观察各组小肠，直到钡剂到达回盲部及升结肠。分别观察黏膜相、充盈相和压迫相，除常规点片外，发现病变后可加摄不同体位X线片。血管造影采用岛津８00 mA数字减影机，Seldinger法股动脉穿刺，插入５～６F Ｈ型导管（肝动脉管），行肠系膜上动脉造影，发现病灶后进行６～８帧/ｓ脉冲减影采集。ＣＴ检查应用西门子公司产Pｒｏｓｐｅａｄ单排螺旋ＣＴ机，检查前常规口服2％泛影葡胺1０００～1５00 ｍｌ，2６例ＣＴ检查中，有12例进行了增强扫描。

2结果

2.1ＧＩＳＴ的部位、大小、及性质本组３０例均经病理和免疫组化证实，根据Ｍinttinen等［2］提出来的标准，来源于胃者17例，恶性11例，交界性3例，良性3例；十二指肠来源1例，恶性；发生于空肠者8例，恶性5例，交界性2例，良性1例；来源于回肠者4例，良、恶性各1例，交界性2例。肿瘤最小者0.8 cm×1.2 cm，最大者12 cm×17.5 cm，5例良性肿瘤平均直径约3.5 cm，7例交界性肿瘤平均直径约5.7 cm，18例恶性肿瘤平均直径约8.6 cm，其中1例发生肝转移，1例浸润腹主动脉。

2.2免疫组化酪氨酸激酶受体（CD117）阳性100%(30/30)，造血干细胞抗原(CD34)阳性93%（28/30），波形蛋白（Vimentin）阳性43%（13/30），可溶性酸性蛋白（S-100）阳性40%（12/30）。

2.3消化道钡剂造影表现本组20例行常规消化道造影检查，发现并提出GIST诊断者8例，阳性率为40%。主要表现有胃肠道腔内充盈缺损，局限性黏膜平坦，切面观察呈“丘”状向腔内突起。良性及交界性肿瘤边界清楚，胃肠道管壁局限性蠕动减弱或出现逆蠕动波(1例)，有时可见瘤体表面小溃疡（3例）。向腔外生长的较大肿瘤出现肠管受压推移，肠曲间距明显增宽（2例）。恶性病变表现为局限蠕动消失，壁僵硬（1例），或出现较大而不规则的龛影（1例）。

2.4选择性血管造影表现4例患者，以大便反复潜血阳性、贫血或腹部肿块而就医，病程4个月~3年，行选择性血管造影并拟行药物灌注治疗。表现为肿瘤供血动脉增粗、增多，良性显示瘤血管均匀，实质期染色较均匀（1例，空肠）；交界性肿瘤供血动脉粗细欠均匀，呈网格性分布，实质期染色亦不均匀，瘤体边缘呈分叶状（2例，空肠），良性及交界性平均直径约2.8 cm；恶性GIST供血动脉明显增粗，出现粗细不均、毛发样分布的瘤血管，引流静脉也增粗并早显，实质期染色浓重，瘤体明显较大（1例，回肠）。

2.5CT表现本组26例进行了CT扫描，其中4例良性GIST显示胃肠道壁局限增厚，呈圆形或椭圆形软组织密度，管腔受压变窄，1例显示边缘有小分叶，2例增强扫描显示均匀明显强化。5例交界性肿瘤CT扫描显示向腔内、外生长3例，1例以向腔外生长为主，1例向腔内生长，2例可见边缘分叶，2例引起小肠梗阻。3例增强扫描均显不均匀增强，肿块内有不规则或类圆形不增强区。17例恶性GIST均显示较大肿块，边缘多不规整，14例显示向胃肠道腔内、外生长为主，2例向腔外生长，1例显示腔内生长大于腔外生长。CT平扫密度不均匀者15例，可见中心性或偏心性低密度坏死囊变区，1例可见点状钙化，7例增强扫描均显示不均匀强化，呈中等或明显强化，囊变区不强化。1例CT扫描时发现肝脏多发低密度转移灶，1例与腹主动脉分界不清，手术证实为肿瘤侵犯腹主动脉。

3讨论

3.1影像诊断胃肠道间质瘤的临床表现缺乏特征性，部分较小肿瘤无明显临床症状和体征，其诊断主要依靠影像学检查，而且大部分病例是在检查其他疾病时发现。参考文献［2,3］，本组良性病灶直径平均为3.5 cm,其中胃GIST最大径小于6 cm，小肠病灶最大径小于4 cm,而交界性和恶性病灶最大直径大于5 cm占91%（20/22）；肿瘤的生长方式方面，良性以向腔内生长为主（3/4）,交界性和恶性以腔内、外生长为主（19/22），其次为腔外生长（3/22）,单纯向腔内发展着未见到。与文献报道基本一致［4］ 。

GIST起源于胃肠道间质干细胞，以黏膜下生长为主，胃肠道钡剂造影表现为腔内充盈缺损改变，边缘多规整，良性及瘤体较小时黏膜平坦或/和黏膜抬起，仔细观察可见有黏膜通过瘤体表面的桥黏膜征，腔内充盈缺损直径大部分小于2 cm,表面可见有斑点状小溃疡。交界性和恶性GIST由于具有潜在侵袭性和侵袭性，胃肠道造影可表现为局限性黏膜破坏、蠕动减弱或消失，出现较大不规则龛影，因为瘤体较大，充盈缺损大多大于2 cm,或偏心性管腔狭窄，局限壁僵硬，或周围肠曲受压移位，甚至固定。但必须指出的是，钡剂造影检查是通过胃肠道管腔内变化来确定病变的有无及其良恶性，存在着较大的限度，特别是肿瘤向腔外生长和整体情况，则无法完整了解，有些GIST在腔内显示较小，而在腔外则数倍于腔内直径（见图）。尽管如此，作为最常规和最廉价的检查方法，胃肠道钡剂造影在发现和初诊方面，仍有一定的价值。

GIST血管造影有特征性表现，结合本组4例小肠GIST的血管造影，主要表现有：良性肿瘤供血动脉稍增粗，染色呈圆形或椭圆形，均匀一致，瘤体较小，边缘清楚；交界性肿瘤供血动脉较良性为粗，瘤体动脉呈网格状分布，染色欠均匀，边缘呈分叶状。笔者1例空肠近端GIST，轻易将6F导管插入了肿瘤供血动脉内（见图5），手术后病理证实为交界性。恶性者供血动脉明显增粗，肿瘤血管增多、紊乱，整个肿瘤呈乱发状或蜘蛛网状，实质期显示瘤体亦明显增大（图6）。由于本组血管造影病例较少，尚未见到因肿瘤坏死而无血管分布区及肿瘤染色空白区，其余表现均与文献报道一致［5］。尽管胃肠道GIST血管造影有特征性表现，其创伤性、费用高等缺点，限制了该检查的进一步临床应用，并且有被CT、CTA、MRI等无创性检查所取代之趋势。

CT检查诊断GIST有独特的优势，可确定肿瘤的大小、密度变化、部位、数量以及与肠管和邻近结构、血管的关系等。良性GIST CT平扫密度均匀，呈圆形或椭圆形，大多向腔内生长（3/4），瘤体直径小于5 cm(4/4)，增强扫描显示均匀增强（2/2）；交界性GIST瘤体较良性为大，可见腔内生长（1/5）、腔内外生长（3/5）或腔外生长（1/5），增强扫描不均匀强化（3/3）；恶性GIST瘤体明显较大，最小者直径大于6 cm,最大可达12 cm×17.5 cm,平扫密度不均匀，有中心性或偏心性囊变区（15/17），肿瘤多以腔内、外生长（15/17），增强扫描肿瘤实性部分明显增强，坏死囊变区不强化。CT扫描可大体反映出ＧＩＳＴ的良、恶性病理特点，但是交界性ＧＩＳＴ只是病理学分类，其与恶性ＧＩＳＴ在大小、密度、增强表现、生长方式等方面均有重叠，ＣＴ难以进行鉴别诊断，个别GIST既是瘤体很小，却已发生远处转移，是为诊断工作中必须注意的一点。

3.2鉴别诊断GIST需与以下疾病鉴别：(1)恶性淋巴瘤:浸润型胃淋巴瘤表现为胃黏膜局限性或弥漫性增粗、扭曲、结节样改变；溃疡型表现为大而不规则龛影，周围出现对称性放射状皱襞，伴有胃壁增厚；肿块型表现为多发的、大小不等的充盈缺损。小肠恶性淋巴瘤表现为较长范围的肠管增厚和“动脉瘤样肠管扩张征”，增强扫描可见“三明治征”，多伴有腹腔广泛淋巴结肿大，此与GIST较少淋巴结肿大相鉴别。(2)胃肠道癌：起源于黏膜，表现为黏膜破坏、消失，局限性不规则肿块，壁内龛影，壁增厚、僵硬，于小肠者可出现环形狭窄，与邻近组织界限不清，较易发生淋巴转移，而恶性GIST则多于血行转移。(3)其他：消化道非上皮性肿瘤种类较多，有些肿瘤大体病理相似，如平滑肌类和神经源类肿瘤，影像学检查难与GIST相区别，甚至大体病理切片也无法作出可靠的结论，必须依靠免疫组化或电镜检查才能明确诊断。平滑肌瘤免疫组化证实有平滑肌肌动蛋白和结合蛋白，神经源性标记及CD117 、CD34等为阴性；神经源性肿瘤免疫组化则神经源性标记阳性，肌源性标记等为阴性；GIST的免疫组化检查显示肌源性标记和神经源性标记均为阳性，CD117及CD34 呈弥漫性阳性表达［6］，另外，胃肠道平滑肌瘤和神经源性肿瘤的发生率明显要低于GIST。

综上所述，尽管胃肠道GIST的最终确诊需免疫组化诊断，但本病的发现和初步诊断则需要依靠影像学检查，了解和掌握GIST的各种影像学检查表现，就显得尤为重要。消化道钡剂造影反映的是肿瘤的腔内生长情况，通过观察黏膜皱襞、管腔轮廓以及功能等改变诊断GIST，相对缺乏特征性，而且不能反映肿瘤全貌。血管造影反映了GIST多血供的特点，通过血管表现、肿瘤染色等判断肿瘤的性质和大小，比较具有特征性，但该项检查不能反映肿瘤的生长方式，即肿瘤是腔内生长，抑或腔内外、腔外生长，且为有创检查，不能作为常规检查手段。ＣＴ比较前两项检查，在反映ＧＩＳＴ的形态大小、密度、生长方式、良恶性、与周围组织关系以及远处转移等方面，具有独特的优势，基本反映了肿瘤的生物学特性，是临床对肿瘤分级、设计治疗计划和评估预后不可或缺的检查方法，具有较高的临床使用价值［7］。

参考文献

［1］Tworek JA,Appelman HD,Singleton TP,et al.Stromal tumors of the jejunmum and ileum.Mod Pathol,1997,10(3):200-209.

［2］Miettine M,Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors dsfinition,clinical,histological,immunohistochemical and molecular genetic features and differential diagnosis.Virchows Arch,2001,438(1):1-2.

［3］Lewin KJ,Riddell RH,Weinstein WM,et al.Gastrointestinal Pathology and Its Clinical Implications.New York:Igaku-Shoin,1992:284-341.

［4］黄文才，李国雄，曾小华，等.胃肠道间质瘤的ＣＴ影像诊断.肿瘤基础与临床，2００７,2０（５）：４2３－４2５．

［5］方松华，孟磊，董旦君，等.胃肠道间质瘤的血管造影诊断.中华肿瘤杂志，2００５,2３（８）：４９６－４９８．

［6］侯英勇，朱雄增.胃肠道间质瘤临床病理研究进展.实用肿瘤杂志，2００３,1８（４）：2５７－2５９．

［7］高涛.多层螺旋CT对胃肠道间质瘤的诊断价值.中国医药导报,2010,5(9):74-75.

【收稿日期】2011-05-18

（本文编辑：刘曾敏）