食管癌手术颈部吻合口瘘的防治

【摘要】　目的：探讨降低食管癌手术颈部吻合口瘘发生率的有效术式。方法：回顾性分析2011年1月-2012年1月笔者所在科成功行改良法左胸、左颈二切口食管癌根治术110例患者颈部吻合口瘘情况。结果：110例患者均顺利完成手术，术后发生吻合口瘘10例，发生率为9.1%，无一例瘘入胸腔，经抗感染、换药、引流治疗，均痊愈。结论：改良法经左胸左颈二切口食管癌根治术能减少颈部吻合口瘘的发生率，吻合口瘘治疗简单，均能愈合。

【关键词】　食管癌；　颈部吻合口瘘；　防治

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.20.070

食管癌切除术后吻合口瘘是食管外科严重的并发症，不但住院时间延长、费用高昂，而且治疗过程凶险、死亡率高[1-2]。邵令方等[1]总结国内文献，吻合口瘘的发生率为1.8%~5.2%。但是胸内吻合口瘘与颈部吻合口瘘有不同的临床特点。近几十年来，随着手术技巧的提高、新技术的应用、外科营养支持治疗的成熟以及患者术前体质状况的改善，吻合口瘘的发生率不断下降，但是颈部瘘的发生率却没有明显的下降[1]。本文回顾性研究2011年1月-2012年1月笔者所在科改良法行左胸、左颈二切口食管癌根治术110例患者吻合口瘘情况，以探讨降低颈部吻合口瘘发生率的方法，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组患者共110例，男78例，女32例，平均年龄(63±16)岁，病变均位于食管胸上段，术前均未行放化疗，均经胃镜及病理学检查，其中鳞癌108例，小细胞癌1例，肉瘤１例。

1.2　手术方法　全麻成功后，患者取右侧卧位，经左侧第6肋后外侧切口进胸，探查显示肿瘤可以切除时，游离食管胸下、中段，开膈肌，游离胃，剔除胃左血管周围、贲门旁及纵隔内淋巴结，于贲门部断胃食管，胃残端缝合器封闭，4号丝线间断缝合。将食管游离至左胸顶，作胃上舌状浆肌瓣、标记线，于主动脉弓后拉胃至胸顶，暂停胸部操作。沿左胸锁乳突肌内缘作颈部切口，逐层分离至左胸腔，上提胸段食管、胃至颈部，完全性切除病变，行食管胃颈部舌状浆肌瓣覆盖，食管胃黏膜吻合，吻合时置入胃管及十二指肠营养管。吻合完毕，生理盐水冲洗颈部切口，置颈部负压引流管，间断缝合颈部切口。再次撑开肋骨进胸，严格止血，检查胸腹腔无活动性出血，于胸顶固定胃浆肌层2~3针，于纵隔胸膜上，清点器械、纱布无误。固定胃壁与膈肌，缝闭膈肌。无菌蒸馏水冲洗胸腔，左胸腋后线第8肋间置胸腔闭式引流管1根。逐层关胸，术毕。

２　结果

110例患者均完成食管癌切除、食管胃颈部吻合，术后发生吻合口瘘10例，瘘发生率为9.1%，均瘘到颈部外，无一例瘘入胸腔，经换药、引流、营养支持、对症处理均痊愈，平均住院时间延长(30±10)ｄ，无一例围手术期死亡。

３　讨论

食管癌术后吻合口瘘是食管外科的严重并发症。食管癌切除术后颈部吻合口瘘具有较高的发生率和痊愈率。但是合并胸内瘘则是危重的并发症，痊愈率低，必须引起重视[3]。左胸左颈二切口食管癌根治术后发生吻合口瘘容易处理，均能痊愈。国内报道颈部吻合口瘘发生率为10%~20.6%[4-5]，笔者所在科2010年1月-2011年1月对98例食管癌患者行左胸左颈二切口食管癌切除，食管胃颈部单层吻合，颈部胃组织固定于颈部的手术，术后颈部吻合口瘘发生率18/98(18.3%)，本组患者颈部吻合口瘘发生率9.1%，较前显著降低。对于吻合口瘘发生的原因，文献[6]认为，食管癌术后吻合口瘘的发生主要和胃及食管的血运及吻合口张力有关。改变手术方式，提高手术技巧及加强围手术期管理可以减少吻合口瘘的发生。笔者的体会是：(1)术中充分游离胃，动作轻柔，预防胃捻挫伤，注意保护胃网膜右血管弓及胃右血管，防止胃扭转，保证胃的血供。(2)切除部分胃小弯及胃底，增加胃的长度、减少吻合口的张力及增加残胃的血运。(3)舌状浆肌瓣制作成功后，暂不切开胃黏膜，待胃、食管提至颈部后，切开胃黏膜切口，吸尽胃内容物，以减少吻合时涌出的胃液对颈部切口的污染。(4)胃壁上切口和食管的直径等长，使吻合口对合良好，缝合胃浆肌层及食管后壁３针后，先缝合食管及胃两侧角，缝线留作牵引线，以确保食管后壁和胃切口后壁对合良好，等距离缝合6~8针，特别注意进针时，务必带住食管黏膜层，以确保黏膜对合良好，同时注意线结不宜结扎过紧，以免造成胃及食管壁的切伤及影响吻合口血运，同法缝合前层后，舌状浆肌瓣覆盖缝至吻合口上食管前壁及相应胃浆肌层上。(5)保证吻合口的活动度及免受牵拉是减少吻合口瘘的主要原因，不将颈部上提的胃组织固定在颈部，而在缝合胸顶时，通常固定胃浆肌层2~3针于纵隔胸膜上，以对抗胃的重力引起的下降，也避免颈部吻合口瘘导致颈部感染时波及胸内；而上提的胃组织不固定在颈部，可防止术后患者剧烈咳嗽时对吻合口的牵拉，减少了吻合口的张力。(6)颈部吻合完毕后，生理盐水冲洗2~3次，以减轻吻合时对颈部的污染。(7)颈部皮下乳胶管负压引流，有不易堵塞、引流充分等特点，有利于减少炎性渗出物对吻合口的侵蚀，并减少感染的发生率，一般放置2~3 d。(8)在保证吻合无张力前提下，颈部吻合口位置尽量要高些，以避免吻合口后壁瘘经后纵隔入胸腔，或位置较低吻合口发生瘘后部分瘘口位于胸腔，导致胸内瘘，增加手术风险及治疗难度。

对于颈部吻合口瘘的诊断和治疗有大量的文献报道，一般认为，相对于胸内瘘要简单[1，7-8]。由于吻合口位置浅在，易于观察，主要表现包括发热、局部炎症，可有局部的皮下气肿以及切口打开后消化液溢出等，口服美蓝试验即可确诊。治疗主要包括局部伤口的敞开换药、营养支持治疗等。通常颈部瘘治疗的疗程短，痊愈率高[3]。本组10例单纯颈部瘘的痊愈率高达100%。一旦发现颈部引流管中有脓液或颈部切口红肿疼痛，要及时拆除部分缝线，及时换药引流处理。在吻合口瘘治疗过程中，继续保留胃管，进行胃肠减压，以减少胃液返流对吻合口的影响，通过十二指肠营养管注入足量营养液支持治疗，增强患者体质，以缩短吻合口瘘愈合时间。

参考文献

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(收稿日期：2012-04-05)　(本文编辑：李静)