儿童食管平滑肌瘤行肿瘤切除加胃代食管术1例的术后护理

【关键词】 ：儿童； 食管； 平滑肌瘤； 术后护理

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）07

食管平滑肌瘤在成人中是常见的食管良性肿瘤，发病年龄多见于20-60岁，好发于食管中段，食管黏膜之外、肌层之中，食管环形肌层是常见的部位，活动度较大[1] ，手术切除是唯一有效的治疗手段。然而食管平滑肌瘤的儿童患者却很少见，但也有文献报道，近年来发现4O岁以下包括儿童中，食道肿瘤的发病率有增长趋势[2] 。2014年5月，本院心胸外科收治了1例12岁的较大食管平滑肌瘤患儿，并对其进行了肿瘤切除加胃代食管术，现将术后护理报告如下。

1 病例简介

患儿，男，12Y4M，10年前曾因“贲门失弛缓症”于当地医院行腹贲门肌层切开术，术后恢复好。2013年起，因“慢性肾小球肾炎”开始服用激素后出现进食后哽咽感，伴呕吐胃内容物，时伴有咖啡色液体，饮水后可缓解，初未予重视，后症状持续存在，未见好转，于2014年1月来本院就诊，肾科医生建议停激素后随诊、复查，患儿进食不适症状有所减轻，但仍存在，晨起可有嘴角溢出咖啡色液体，5月13日再次来院复诊，复查上消化道造影提示：1.食管裂孔疝（右旁型）；2.食管下段较细，中上段食管明显扩张，本院胸心外科专家收治入院建议手术治疗。完善术前检查后于5月20日在全麻下经腹直切口+右侧前外侧切口行食道肿瘤切除术+胃代食管术，术后予禁食、胃肠减压、补液、护胃、止血、抗感染、深静脉高营养支持等治疗，术后一周拔除胸腔引流管，第10天拔除胃管，停深静脉高营养，开始进食少量流质，无呕吐，纳好。5.28日病理诊断：食道平滑肌瘤，6月3日康复出院。

2 方 法

患儿平卧位，常规消毒铺巾，取原手术腹部直切口，分类粘连后，发现食管占位性病变，考虑食管下段肿瘤，术中发现肿瘤位于食管肌层，长度从整个贲门食管下段延伸至食管中段，范围大，考虑无法单纯食管肌层肿瘤切除，经家属同意后拟行食管下段切除，胃代食管手术，分离离断胃大弯侧及小弯处血管，将胃底离断后上拉，经右胸切口分离上段食道，将胃上提与食管吻合祺吻合，缝合食道裂孔周围与胃，缩小食道裂孔，置入右侧引流管一根。

3 护 理

3.1 体位护理

全麻清醒，生命体征平稳后取半坐卧位，半坐卧位不仅有利于防止胃食管返流，同时还有利于患儿咳嗽排痰及胸腔闭式引流管的引流。患儿由于术后体力差及切口疼痛等原因，造成肺分泌物排出困难，易发生呼吸道感染、低氧血症等[3] ，本例患儿术后伴有咳嗽，双肺可闻及痰鸣音，遵嘱予氧雾化吸入3次/日，并指导家长扣背，鼓励患儿自行深呼吸、咳嗽排痰等，效果良好，未发生呼吸道感染。

3.2 营养支持

术后禁食期间遵医嘱按公斤体重给予补液、深静脉高营养支持，以纠正水电解质紊乱、低蛋白血症和贫血等。本例患儿术中置入右股静脉置管，除常规的外周静脉补液外，每天应用蠕动泵匀速由右股静脉置管处输入680ml的静脉高营养，维持机体的正常需要。静脉高营养液需按标准配置，并严格无菌操作，单独一路静脉匀速泵入，详细记录，每班总结出入量 ，同时要加强巡视，观察深静脉置管处的皮肤有无红肿、渗漏，胶布及连接处有无松脱等，每班监测腿围、观察置管侧肢体的血液循环、足背动脉搏动及活动情况，每周至少更换两次敷贴及肝素帽。本例患儿术后10天停静脉高营养，拔除深静脉，无不良反应发生。禁食期间做好口腔护理，增加患儿舒适度。

3.3 管道护理

本例患儿术中留置胃管及胸腔引流管，术后均予持续低负压吸引，妥善固定管道，并密切观察引流液的颜色、量及性状。正常情况下胃液为草绿色，如有血性液或咖啡色胃液应通知医生，考虑有黏膜破损可能。该患儿术后前3天胃液均为咖啡色，经西咪替丁静滴护胃及洛赛克静推止血治疗3天后转为正常。胸腔引流管需及时挤压，如连续3h大于3ml/kg·h或任何一小时大于5ml/kg，应怀疑出血，若引流液为乳白色并与血液混合、有脂肪滴，考虑为胸导管损伤，需及时报告医生 。该患儿于术后1周拔除引流管，未发生出血及乳糜胸。

3.4 吻合口瘘的观察

吻合口瘘是指食管断端与胃切口吻合不严密或愈合不佳而发生的瘘，或由于用胃包盖或悬吊吻合口，缝线过深撕脱造成胃或食管局部穿孔也称为瘘 ，其发生与手术技术及胸腔积液引发感染等原因有关。故术后应加强生命体征监测，并重视患儿的主诉，如有发热、呼吸困难、胸闷、胸痛等表现，甚至胸腔引流液中含有胃液，则可确诊为吻合口瘘。本例患儿吻合口愈合良好。

3.5 心理护理

患儿为年长儿，加上多种疾病缠身及多次手术的经历，使其对医院产生了极大的恐惧感，术后不能进食以及各种管道的刺激，更加重了他的负面情绪，尤其在等病理结果期间，无论对家长还是对孩子都是一种煎熬。因此术后特地安排了其熟悉的护士进行精心护理，照顾与陪伴，有针对性的与患儿耐心交流，帮助其了解疾病的相关知识、治疗过程及预后，并注意疏导家长的情绪。经过细致的心理护理，本例患儿表现的坚强勇敢，积极配合治疗。

3.6 出院指导

嘱出院后注意休息，预防上呼吸道感染，注意切口清洁卫生，饮食应清淡、高营养、易消化，避免进食刺激性及粗硬食物，少食多餐、以半流质为主，餐后30 min以上才能平卧，进食后注意有无如胸痛、发热、哽噎等不适症状，如有不适随时就诊。

4 小 结

儿童食道平滑肌瘤并不多见，尤其是因较大平滑肌瘤行肿瘤切除、胃代食管术的更是甚为少见，因此也给临床儿科护理工作提出了新的技术要求。护理重点为给予正确的体位护理，合理的营养支持，加强管道的护理及吻合口瘘的观察，细致耐心的提供心理护理与出院指导，促进患儿康复。

参考文献

[1] 谢燕，张琳，刘祯 胸腔镜食管平滑肌瘤切除54例临床护理-齐鲁护理杂志 2013，19（24）.

[2] 王亮，于永礼，刘晨弟 儿童食管癌1例-中国误诊学杂志2O12 ，12（3）.

[3] 张秀玲，郑丽娟 电子胸腔镜下食管平滑肌瘤摘除术围手术期护理-国际护理

学杂志2009，28（10）.