“健康中国2020”推演与“大健康部”胎动

卫生部发布的《“健康中国2020”战略研究报告》，描述了未来的“大健康部”的轮廓：涉及人民健康的若干职能相近的部门，如卫生、医疗保障、计划生育、环境保护、体育运动等部门，可以考虑逐步合并，建立国家健康福利部或国家健康委员会。

◇ 机制设计失误是我国医患关系紧张的主要根源

◇ 重建医疗体制必须破除多头监管

◇ 废除“以药补医” 推进医药分开时机成熟

◇ “健康中国2020”战略与“大健康部”

机制设计失误是我国医患关系紧张的主要根源

我国医患关系紧张，患者维权暴力化日趋普遍，严重影响了正常的医疗秩序，加剧了医患之间的不信任，已到了非解决不可的地步。当前我国的医疗纠纷呈现出五大特点：一是增长速度快；二是处理难度大；三是赔偿金额高；四是社会涉及面广；五是负面影响大。西南政法大学黄顺康在《以创新机制设计改善我国医患关系的对策思考》中，从两个方面剖析了造成我国的医患关系紧张的现实和制度原因。

我国医患关系紧张是非均衡零和博弈的结果。在我国，现有的医患之间形成了零和博弈关系，即博弈双方一方所获，为另一方之所失，双方所获之和为零，也就是病人出钱越多，医生收入越高。我国有关医患关系的所有体制机制设计，都在维护一条固有的规则：即把医生（医院）的收入与患者的钱包紧紧捆绑在一起，患者出钱越多，医生（医院）收入就越高。这样，就把医患之间的关系固化成零和博弈关系，诱使医生（医院）千方百计利用自己在信息不对称方面的优势，迫使患者多花钱，以不断增加自己的收入。信息不对称是医患关系的主要特征，医生往往都受过长期的专业训练，具有渊博的医学专业理论知识和丰富的实践经验，在信息方面享有巨大的优势；而患者既无专业知识，更无实践经验，在信息方面处于极度劣势，病人只能通过医生来做出治疗方案的选择，病人一般不具备自行选择医疗产品或医疗服务的能力，开什么药、开多少药、需要什么检查、是否需要住院等等，全由医生决定。医院的内部考核制度进一步强化了医患之间的非均衡零和博弈。在当前的医疗体制下，处于激烈竞争中的医院为了自己的生存，为了提高自身的经济效益，往往在医院内部制定非常严格的经济考核指标，如接诊成功率、住院率、复诊率、收入总数、单体消费、人次消费等等，有些医院不仅对各科室进行考核，还要对每个医生分别进行考核，医生、护士个人的收入、晋职等都要与考核成绩挂钩，完不成经济指标的科室要受到严厉的惩罚。医院的这些考核制度进一步强化了医患之间的非均衡零和博弈，医生为了自己的切身利益，必须千方百计让病人多掏钱，这已经成为行业内外人人皆知的潜规则。

机制设计失误是我国医患关系紧张的主要根源。我们的许多制度和政策是在强化医患之间的信息不对称，强化医患之间的非均衡零和博弈。这种逆向调节就是我们的医患关系出现越治理、越紧张的主要原因。我国现有的医疗体制也在强化医患之间的零和博弈关系。我国的卫生部既是全国医院的“大管家”、“大领队”，又是全国医疗卫生领域规则的制定者、执行者与监管者。卫生部门属于“当事人”，而非中立的“第三者”，也是“自然经济人”，也会追求自己利益的最大化。我国现有的以药养医、以械养医的规则迫使医生（医院）搞“大处方”、“过度检查”、“过度治疗”，诱导患者住院、小病大医、大病久治。我国对医疗服务价格进行国家定价管制，本意是为了控制、降低医疗服务费。但这样一来，医生的工资与其巨大的工作量、劳动强度、专业技术要求、执业风险相比就出现了严重失衡。加之政府对公立医院实行收支两条线，支出不能超过总收入。于是多开药、多做检查、过度治疗就成为医院创收、医生谋生不得已的做法，客观上形成了以药养医、以械养医的医疗行业潜规则。

从根本上缓和医患关系，必须用创新全科医生制度改变以药养医、以械养医的弊端。而建立“管办分离”的医疗卫生管理体制是改善医患关系创新机制设计的第一步。只有改变了卫生行政部门“既当裁判员、又当运动员”的双重身份，推进医疗机构管办分开，才能实现“需方福利化、供方市场化”的目标，从而形成平等竞争、充满活力的医疗卫生体系。

重建医疗体制必须破除多头监管

在一些卫生系统人士看来，多头监管的格局已经难以适应当下医改的大形势。仅以公立医院为例，在监管方面，卫生、药监、物价、财政等部门各有职能；在运营方面，卫生、教育、财政、组织、人事和劳动等部门多头负责。参与编撰报告的北京大学公共卫生学院副院长吴明认为，健康卫生事业有其特殊性，而把职责权限分散到多个部门，导致个性化的医疗卫生事业和共性政策之间存在不匹配之处。

2008年12月20日，国务院启动新一轮医改，成立深化医药卫生体制改革领导小组和深化医药卫生体制改革领导小组办公室（以下简称国务院医改办），其中医改领导小组被赋予的职责之一是，统筹协调深化医药卫生体制改革工作中的重大问题。据卫生部提供的数据显示，三年新医改中，政府卫生支出虽然较往年显著增加，但是卫生费用投入状况远低于发达国家，也低于大多数发展中国家的水平。财政部的统计数据显示，2011年，全国医疗卫生支出6367亿元，比上年增加1563亿元，增长32.5%，但仅占国内生产总值总额的1.35%。中华医学会党委书记饶克勤表示，在医疗健康领域，目前医疗所占的比例越来越低，不到20%，更多决定人的健康的是环境、生活方式和社会。吴明发现，在三年新医改中，相关的20个部委都非常支持也非常重视新医改，但是，“有的部委非常庞大，管理的事情和行业非常多，与卫生对口的人员就几个，根本没那么大精力和人力，最终的结果就是部委之间的协调不到位，政策出现出位，或者制定出来并不能很好地落实”。

在8月17日开幕的“2012中国卫生论坛”上，国务院医改办主任孙志刚提到了各部门协调的重要性。卫生部部长陈竺在随后的演讲中，则进一步描述了各部门协调的路径：在医改中，要形成医保、医疗、医药的三轮驱动，需要多个部委的协调合作。在陈竺看来，随着医改向纵深推进，利益格局深刻调整、体制机制、结构性等深层次矛盾突出，医改的推进存在两个层面的问题。一个就是医保、医疗、医药由不同部门管理，三个体系内部协调不够，例如医保管理尚存在几个制度、医药中的基本药物制度仍需向大医院延伸、公立医院深层次改革和属地化管理尚未实现。另外就是医保、医药、医疗体系之间也存在某些关键问题上不够协调，不能相互联系、相互支持的情况。产生这些问题的原因，主要是中国医改还处于建立基本制度的阶段，而各项制度、制度各个组成部分都有自身的历史脉络，存在所谓路径依赖，协调难度不小。

废除“以药补医” 推进医药分开时机成熟

“以药补医”机制是我国公立医疗机构以药品加成政策为基础而形成的一项经济补偿机制。自1954年开始，我国对公立医疗机构用药实行顺加15%的差价率作价的政策。改革开放以后，公立医疗机构对药品加成的依赖逐步增强。一方面，多年来政府对卫生事业投入相对不足，2008年财政直接补助收入只占公立医院收入的7%。另一方面，体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格长期低于成本，且未能随着经济社会发展的实际需要进行动态调整。药品加成政策一定程度上刺激了公立医院和医务人员多用药、用高价药，加之医疗服务具有高度专业性、医患之间信息不对称等特点，药品加成政策逐步演化为“以药补医”机制。

当前，公立医院“以药补医”机制的负面影响日益突出，严重损害了公立医院的公益性，成为人民群众和医务人员最不满意的突出问题之一，成为医疗卫生领域必须革除的机制性弊病。取消“以药补医”机制是深化医改的必然要求。

随着医改逐步进入“深水区”，加快公立医院改革成为“十二五”深化医改的重要任务。卫生部部长陈竺、卫生部党组书记、副部长张茅在2012年5月1日出版的《求是》杂志撰文，系统提出了取消“以药补医”机制、深化公立医院改革的思路和构想。当前是深入推进医改的关键时期，也是取消“以药补医”机制、推进公立医院医药分开的有利时机。首先，改革政策日渐明确。2012年3月国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出：以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。其次，改革经验日渐丰富。公立医院改革试点以来，一批国家级和省级试点城市从药品购销、收支管理、支付制度以及加成政策等环节入手，探索了多种取消“以药补医”机制的具体做法，日渐形成丰富经验。据不完全统计，全国已经有19个省（区、市）600多家县级医院启动了综合改革试点，浙江、陕西、甘肃、青海、宁夏等省（自治区）将在2012年实现县级公立医院综合改革的全覆盖，其核心是全面取消所有县级公立医院药品加成，减少的收入主要通过调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径予以补偿。第三，改革条件日渐成熟。当前，政府办基层医疗卫生机构均实施了国家基本药物制度，按照规定配备使用基本药物，并实行零差率销售，取消了“以药补医”机制，患者用药负担大为减轻。在此基础上，公立医院取消“以药补医”机制面临许多有利条件：一方面，基本医疗卫生制度框架初步建立，基本医疗保障制度实现广覆盖，医保资金规模不断扩大；另一方面，政府对公立医院的投入责任更加明确，财政投入持续增加，为取消“以药补医”机制提供了重要财力保障。特别重要的是，我们有各级党委、政府对深化医改的高度重视和正确领导，有广大人民群众和医务人员的理解、支持和拥护，有基层医改实践取得的宝贵经验，这些都为全面取消“以药补医”机制打下了很好的基础。实施以取消“以药补医”机制为抓手的县级公立医院改革，要在2012年实现300个左右的试点县先行推开，2015年实现县级公立医院改革阶段性目标，全面推动城市公立医院改革。

取消“以药补医”要从七个方面入手

一是以县级医院作为改革突破口。县级医院在县域内医疗卫生单位中实力最强、影响最大，在满足群众看病就医需求、应对自然灾害和突发公共卫生事件、保障群众身体健康等方面发挥着重要作用。县级医院率先推进改革，可以为整体推进公立医院改革探索和积累经验，同时通过增强能力和水平，分流患者，缓解城市大医院的压力，为城市大医院改革创造条件和动力。取消“以药补医”机制在县级公立医院实现突破后，逐步向城市大医院延伸。

二是合理调整医疗服务价格。要遵循医疗技术服务的内在规律，合理调整医疗服务价格体系，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格，合理提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格，使之体现医疗服务合理成本和医务人员劳动价值，使公立医院通过提供优质服务获得合理补偿。

三是大力推进支付方式改革。支付制度是控制医疗费用的重要手段。我国现行的按项目付费机制是导致费用上涨、控制费用效果不明显的重要原因。实行总额预付以及按项目、按病种、按人头等付费方式改革后，药品变为医院提供医疗服务的成本，从而改变医院用药的激励机制，引导和促使医院及医务人员主动控制成本。从我国财力和基本医疗保障水平等因素出发，将加快支付方式改革与取消“以药补医”机制同步推进，是公立医院改革的优选途径。随着我国基本医保制度的全覆盖，支付制度改革的条件也已日趋成熟。要注意发挥卫生部门统筹管理医疗保障和医疗服务的管理和专业优势，将控制医疗费用和保证服务质量有机地结合起来。

四是继续加大政府投入力度。全面落实和完善政府对公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养等公共服务的投入政策，采取有效措施化解医院长期债务，减轻医院运行压力。中央财政要加大转移支付力度，支持贫困地区医疗卫生事业发展和取消“以药补医”机制的顺利推进，地方财政也应相应加大投入力度。

五是注重调动医务人员积极性。保护好、发挥好、调动好广大医务人员的积极性，既是深化医改的重要任务，也是取消“以药补医”机制必须考虑的重点。医疗卫生工作者的培养周期长、劳动强度大、职业风险高，但长期以来劳务收入明显偏低。取消“以药补医”机制，一方面，要让医院和医务人员摆脱对药品收入的依赖，消除药品流通过程中的回扣等不正之风和商业贿赂现象的发生；另一方面，要通过建立符合医务劳动特点和规律的薪酬制度和绩效考核与激励分配机制，解决好医务人员的福利待遇、职业发展、执业环境等利益关切问题。

六是强化行业监管。强化政府对医疗资源的调控机制，加强区域卫生规划的刚性约束，严格控制公立医院建设规模、标准，控制中心城区医疗资源过度增长，控制大型医疗机构单体规模的无序扩张。强化对公立医院医疗费用的监管机制，加强对公立医院服务质量、财务运行、药品和医疗器械采购等方面的监督。完善公立医院医疗服务信息公示制度，主动接受社会监督。

七是统筹推进各项综合改革。取消“以药补医”机制是一项综合、复杂、艰巨的工作，必须统筹推进。要把增强对农民健康的风险保护作为巩固完善新农合制度的突出重点，建立稳定的重特大疾病保障机制。要提高统筹层次，积极推进商业保险机构经办新农合，推动新农合制度由扩大范围转向提升质量。抓住落实投入政策、规范采购供应、严格零差率销售等关键环节，推动基本药物制度的健康有效运行，实现基层医疗卫生机构由强筋健骨转向全面发展，继续巩固基层综合改革成果。加强上下联动，推进便民惠民服务常态化、机制化，实现公立医院改革由局部试点转向全面推进。加强政策协同，改善服务结构和效率，促进医疗卫生体系建设由重硬件转向重服务，不断筑牢城乡居民看病就医的保障网。

“健康中国2020”战略与“大健康部”

在2012年8月17日召开的中国卫生论坛上，卫生部部长陈竺提出了成立“大健康部”的设想，随即引发社会热议。当天，卫生部发布的《“健康中国2020”战略研究报告》，描述了未来的“大健康部”的轮廓：涉及人民健康的若干职能相近的部门，如卫生、医疗保障、计划生育、环境保护、体育运动等部门，可以考虑逐步合并，建立国家健康福利部或国家健康委员会。建立“大健康部”的设想目前仅仅处于专家建议阶段，尚未上报中共中央和国务院。

“健康中国2020”战略研究由卫生部在2008年启动，其编委会主任包括全国人大常委会副委员长韩启德和桑国卫，以及卫生部部长陈竺，卫生部党组书记、副部长张茅。在意识到卫生事业相关权责分布于多个部委之后，健康战略2020研究组专家意识到，成立大健康部门成为可行的路径。在参与编撰报告的上海交通大学公共卫生学院执行院长马进看来，在目前的医疗卫生体制下，以“高投入、高成本、高技术、低产出”为特征的、以晚期治疗为主的医疗模式大行其道，而正常模式应该是“以预防为主”。造成这种现象的主要原因之一就是，目前卫生部的管理权限过窄，最主要的资金和人力都只能放在医疗机构，不能对相关领域进行必要的有效的干涉。“大健康部设想，不仅仅是权限的转移，更是责任的转移。”北京大学公共卫生学院副院长吴明说，拥有更多权限就意味着承担更多责任。

在业内人士看来，在过去几年，卫生部扩权意图较为明显。关于卫生部门的分分合合在过去曾有过反复，最为典型的例子是“医药关系”。1998年，原卫生部药政局析出，与原国家医药管理总局合并成国家药品监督管理局，医、药分家。十年后的2008年3月，十一届全国人大一次会议第四次全体会议上又决定把国家食品药品监督管理局移交卫生部管理，理顺食品药品监管体制。医药的十年分家历史就此终结。这年，卫生部又新设了药物政策与基本药物制度司、医疗服务监管司两个新部门，分别承担国家基本药物制度组织实施工作和医疗机构医疗服务的监管工作。

继收回食品、药品的监管权后，在一些卫生领域人士看来，卫生部目前最为迫切的工作之一是，要把医保纳入管辖范围之内。马进指出，医保现在归口人力资源和社会保障部，社保部门的目标是管控资金不超支，但是卫生部门的目标是健康，是看好病，两者之间有时候会有不相适应的情况。以新型农村合作医疗为例，2011年7月1日开始实施的《社会保险法》规定，新型农村合作医疗的管理办法，由国务院另行规定。但是考虑到城乡医疗保险一体化管理，目前国内已经有宁夏、成都、温州、昆明等多个地方，将新型农村合作医疗由卫生部门划转至人力资源与社会保障部门管理。

在部分发达国家的政府机构设置中，已有将健康和社会福利事业联系起来，组建“健康与社会福利部”的先例。2004年，日本政府将劳动省与厚生省合并，重组为劳动厚生省，把医疗卫生、劳动保障和社会福利事业的统筹到一个部门。而美国的“卫生与人类服务部”，整合了医疗卫生服务和保障、人口老龄化、疾病控制和预防、药品和食品等一系列与医疗卫生和社会保障相关的管理职权，中国台湾和香港也是类似模式。

不过，专家均认为，大健康部门的真正落实非常困难。按照《报告》设想，上述大健康部门的建立，至少涉及到卫生部、人力资源和社会保障部、计划生育委员会、环保部、国家体育总局、财政部、国家发改委等十几个部门。“对十几个部委的权限进行重新划分，并非易事，这只能是国务院层面来考虑的事。”吴明说。