基本医疗卫生服务均等化研究进展评述

摘要： 基本医疗卫生服务均等化是我国创建和谐社会的重要内容，对缩小城乡差距、促进社会公平、公正发展具有重要意义。文章从基本医疗卫生服务与均等化的内涵、国外相关理论与实践研究以及国内对基本医疗卫生服务及均等化的理论基础、指标体系、测量评价、促进策略等方面进行文献研究疏理，提出基本卫生服务均等化理论和实践的思考。

关键词： 基本医疗卫生服务；均等化；研究进展

中图分类号：R197.1文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）06-0277-02

0 引言

十七大报告指出：“科学发展观的核心是以人为本”，坚持以人为本，就是努力实现人的全面发展，而健康则是人全面发展的基础。它是体现人权、生存权、公平权的标志。2009年7月，财政部等部委下达了《关于完善政府卫生投入政策的意见》，对基本医疗保障将逐步提高筹资水平和政府补助标准，公共财政等一系列政策支持，有利于基本医疗卫生服务均等化的实施。

1 城乡基本医疗卫生服务及其均等化内涵的界定

1.1 基本医疗卫生服务的内涵 基本医疗卫生服务（Basic health services）的概念最早是由Winstow提出的，最初以初级卫生保健的形式成为各国政府和卫生部门的实施策略[1]，具有公共品或准公共品性质。马安宁等[2]给基本卫生服务的定义是“从现实性出发，指现阶段能够实现的、最大效用的、充分体现公平的、基本免费的、在基层卫生机构可以获得的服务”。杨永梅[3]指出，基本医疗卫生服务是指政府利用权力或公共资源，为满足居民基本健康的平等化，在分担居民健康风险的条件下，提供居民需求导向型的卫生服务。周寿祺[4]认为基本医疗卫生服务包含基本医疗服务和基本公共卫生服务两个方面。综上所述，基本医疗卫生服务应该主要由政府负责提供，为了满足广大人民民众最基础的健康权而开展的包括公共卫生服务、基本医疗服务以及基本的医疗保障在内的一系列公共服务。

1.2 均等化的内涵 从字面理解，“均等化”包含着均衡、相等的意思，而均衡有着调节、平衡的过程，最后达到相等。对于均等化的涵义，学术界的众多学者从不同的角度给出了自己的理解。管永昊提出，均等化核心在于为每个人提供大体上平等的竞争机会[5]。安体富等[6]认为均等化应该包括机会的均等和结果均等两层含义，同时指出，这里的相等只能是大体相等，不可能绝对相等。常修泽[7]对中国现阶段基本公共服务内涵进行了研究。他认为均等化应该从以下三个方面理解：全体公民享有基本公共服务的机会与原则应该相等；结果应该大体相等；在提供基本公共服务的过程中，社会成员应该享有自由的选择的权力。钟镇强[8]总结了基本公共服务均等化的必须有以下六个特征：相对性、是地域性、是层次性、城乡一致性、同一基本公共服务的地区一致性、不同基本公共服务间的水平相等。同样。在医疗卫生领域，均等化应该在结合区域经济文化差异、地方财政能力的基础上强调机会的平等，结果的大致均等。

1.3 基本医疗卫生服务均等化的具体内涵 我国新医改方案中明确提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，“努力实现全体人民病有所医”，奠定了基本医疗卫生服务均等化的改革方向。我国的城乡医疗卫生服务均等化范围包括“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度”[9]。符壮才[10]同样认为基本医疗服务均等化就是指全体公民享受基本医疗卫生服务的机会均等、结果大体相同，并强调应该将基本医疗服务的差距控制在社会可承受的范围以内。

还有一些学者从健康、卫生服务需要、卫生筹资、卫生服务可及性以及政府卫生投入的角度对基本医疗卫生服务均等化进行阐述。于风华等[11]认为，健康是最大的福利，卫生保健与医疗保障制度具有基础性、战略性地位，政府在卫生保健与医疗保障制度中应承担主要责任，因此，基本医疗卫生服务的均等化应该考虑健康公平性，尽量使每一个人都拥有同等的、公平的健康水平和生活质量。冯显威指出，基本医疗卫生服务的均等化应该从服务的内容看，根据公民的卫生服务需要来确定[12]，即指有相同卫生保健需要的社会成员，能获得同样的卫生服务，而有更多卫生保健服务需要的社会成员，应能获得更多的服务提供。梁万年[13]指出，政府对卫生的投入应使经济收入低的人受益，即必须重视政府对卫生投入的公平。

2 国外医疗卫生服务均等化研究现状

2.1 均等化内涵 在西方国家，有关公共服务均等化的理念早已有之，亚当·斯密（1776）是最早专门论述公共服务公平供给问题经济学家，他在论述国家的义务时分析了公共服务的公平性等问题，认为国家有义务和责任提供公平的公共服务[14]。托宾于1970年[15]提出“特定的平均主义”理论。该理论认为，稀缺性的公共服务如医疗、教育能力等应当与支付它们的能力一道实现平均分配。赫尔利在2000年提出按需分配论，认为如果最需要医疗卫生资源的人在医疗保健服务中得到最多利益，那么在最大化健康所得的效率目标下，平等与效率就可兼顾[16]。阿瑟琳娜2006年提出应得与可获得公平论，认为公平的大部分考虑可以通过两方面表现出来：与需求相关的公平（即应得的公平）与服务可获得性的公平[17]。综述所述，国外学者主要从“公平”、“正义”、“平等”等角度对“均等化”加以论述。

2.2 医疗卫生服务均等化实证研究 在实证研究方面，国外文献对医疗卫生服务均等化的探讨主要集中在筹资公平、卫生服务利用公平、健康公平三个方面。如Wagstaff[18]认为筹资公平的量度应该从垂直公平和水平公平两方面进行：垂直公平指拥有不同支付能力的个人或家庭，需要为获得的卫生服务支付不同的费用；水平公平，即有相同支付能力的个人或家庭需要为获得的医疗服务支付相同数额费用。在医疗卫生服务利用公平方面，主要通过间接标准化和直接标准化方法加以度量。在健康公平研究方面，Van Dooralaer于1997年通过自评健康法对9个国家的健康不公平进行了实证研究，占优的集中系数检验说明，尽管各个国家之间的健康不平等状况不同，但均存在对高收入者有利的情况[19]。在对医疗服务均等化实证分析的研究方法上，现阶的方法主要有洛伦兹曲线、基尼系数、泰尔指数以及集中指数等。

3 国内医疗卫生服务均等化研究现状

3.1 医疗卫生服务均等化的理论基础研究 目前，国内对医疗卫生服务均等化理论基础的探讨主要集中在福利经济学、公共政策理论、公共产品理论等几个方面。于树一[20]认为福利经济学是公共服务均等化的经济学基础，福利经济学在卫生医疗领域的规范性分析方面有4个原则：效用最大化、个体主权、结果主义和福利主义[21]。刘琼莲[22]从政府治理与公共政策的角度探讨了基本公共服务均等化的实质，基本公共服务均等化的实质在于发挥政府保障全体社会成员的基本权利的职能。解垩[23]指出，卫生医疗服务均等化的理论基础应该包括福利经济学理论、超福利主义理论、最大最小理论、平均主义理论和公共品理论。他把卫生医疗服务均等化纳入到规范经济学范式进行分析，并且提出了衡量卫生医疗服务公平性的几个指标和原则。

3.2 基本医疗卫生服务均等化指标体系研究 对基本医疗服务均等化进行测量主要通过构建基本医疗卫生服务均等化指标体系来进行。钟振强等[24]从公共财政学的基本原理出发，在厘清公共服务与基本公共服务内涵的基础上，科学界定了基本公共服务均等化的涵义，并且提出了基本公共服务均等化的评价指标体系，为发掘和改善实现基本公共服务均等化的政策途径提供了服务。刘宝等[25]在介绍有关指标体系的设计理念的基础上，给出经专家咨询获得的指标体系，并结合财政和经济学领域在对公共支出进行绩效评价的指标体系，对部分基本公共卫生服务提供指标进行了省际均等化综合测量。

3.3 基本医疗卫生服务均等化的测量评价研究 发掘和改善实现基本医疗卫生服务均等化的有效途径，就需要对基本医疗卫生服务进行测量评价。徐凌中[26]等指出，目前健康公平性的测量方法主要有：极差法、洛伦兹曲线和基尼系数、不平等斜率指数及相对指数和集中曲线法。如高建民等[27]利用对镇安县铁厂镇农村互助医疗项目试点情况的基线调查和随访调查数据，采用差异中的差异、医疗服务利用的标准化和集中指数等方法分析了农村互助医疗项目对参保农民门诊和住院服务利用率及其公平性的影响。孙逊、张寓景等[28]认为，卫生服务筹资的公平性分为横向公平和纵向公平两方面展开，所谓横向公平指具有同等支付能力的人应该对卫生服务提供同等的支付，纵向公平指支付应当与支付能力呈正相关，即支付能力高的人多支付。卫生服务的公平性测量主要使用单因素分析和多因素分析。各学者的研究为基本医疗卫生服务均等化的测量提供了不同视角，但是如何对测量指标进行分类综合，将其系统化、明细化，仍有待进一步研究和明确。

3.4 促进我国基本医疗服务均等化策略研究 我国在基本医疗服务提供过程中，由于政府责任的缺失、卫生资源配置不合理、财政转移支付制度不完善等因素的影响，导致我国基本医疗卫生服务均等化水平较低。针对这些问题，于风华等[29]提出，健康是公民的最大福利，必须明确政府责任，在卫生保健与医疗保障制度中承担主要责任，以确保基本医疗卫生服务的福利性质。乔俊峰[30]从财政转移支付的角度认为，必须充分发挥均等化转移支付应有的作用，应该进一步在补助数量、分配结构、拨款方式等方面进行改善，提高均等化绩效。中央政府必须采取有力的均等化措施，增强地方政府的经济实力，缓解因纵向财政不均等导致的地方政府的经济困境。管仲军等[31]认为，除了强调政府责任回归、完善财政补偿机制以外，还必须整合建立完整的卫生体系、完善基本医疗服务供给的激励与补偿机制和建立健全相应的监管机制。此外，还应该加快公共财政立法，使基本医疗服务均等化成为公共财政的主要目标。

从以上内容可以看出，虽然国内外学者对基本医疗服务均等化的研究时间较短，但是已经取得了很大的进展，尤其对基本医疗卫生服务的内涵、均等化评价方法、均等化实现的主要途径已经形成一定的共识。同时，基本医疗卫生服务均等化的研究框架也不断在完善，研究视角在不断的丰富，为研究人员探讨促进实现基本医疗服务的策略提供了有力的依据。但是，从以上研究看来，现阶段专门对城乡基本医疗卫生服务均等化的研究成果还较少，有待我们进一步开阔研究视野，探索促进城乡基本医疗卫生服务均等化的政策性建议，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

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