促进我国流动人口基本公共卫生服务均等化的筹资机制研究

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摘要：从筹资的角度分析制约我国地方政府向流动人口均等化供给基本公共卫生服务的原因，总结国外流动人口基本公共卫生服务筹资的经验，提出筹资机制改革建议。研究结果表明：我国现行的以常住人口为基数核定和安排基本公共卫生服务筹资责任的政策安排，给地方政府回避流动人口基本公共卫生服务的供给责任提供了制度空间.导致了流动人口公共卫生服务筹资“两头落空”的现象，影响了服务供给的均等化水平。我国须进一步强化中央政府的投入责任，保证流动人口基本公共卫生服务筹资的总体充足性，同时完善转移支付制度，增加对人口流入地的基本公共卫生服务经费补助金额，从而填补短期流动人口筹资政策的空白。

关键词：流动人口；基本公共卫生服务；均等化；筹资机制

中图分类号：C922文献标识码：A文章编号：1000-4149（2016）04-0034-11

DoI：10.3969/j.issn.1000-4149.2016.04.004

中国的户籍制度，催生了特定的“流动人口”概念，同时，很多政策和管理系统的建构也以户籍制度为依据。在新型城镇化背景下，中国流动人口面临公共管理和公共服务的均等享受、社会融合等现实需求。在我国基本公共卫生服务均等化改革进程中，政府关注到了流动人口的服务筹资问题，采用了以常住人口为基数核定筹资总额及责任分担的筹资政策，对解决常住流动人口（指纳入常住人口统计口径的非本地户籍人口）服务均等利用奠定了良好基础，但目前，短期流动人口筹资政策仍有欠缺，不利于服务的均等利用，阻碍了公共卫生服务的均等化进程。

筹资政策是推进基本公共卫生服务均等化的制度基石。在经济新常态背景下，财政收入增速的逐步放缓与民生支出需求持续增长之间的矛盾将日益突出，如何优化筹资机制设计、提升筹资政策安排的有效性，对加快实现国家基本公共服务均等化供给的战略目标意义重大且紧迫。本文期望通过对流动人口及其基本公共卫生服务筹资现状的梳理，分析流动人口基本公共卫生服务筹资政策中存在的缺陷或可改进的空间，结合国际经验和我国相关体制背景，提出完善我国流动人口基本公共卫生服务筹资机制的对策建议。

一、文献综述

流动人口公共服务的均等化供给是世界各国面临的难题，国内外的相关研究均主要致力于分析制约流动人口公平利用公共服务的障碍与解决机制。

由于人口管理制度的根本差异，国外一般没有“流动人口”这一概念，与之特征相近的人口概念是“不规则移民”（Irregular migrants）和“非登记移民”（Undocumented migrants），相关研究主要是对其享受卫生服务权益的障碍及解决机制进行调查和研究。如：克里斯塔（Christa）等研究了欧洲非规则移民的精神健康服务的供给问题，认为供给资源不足是非规则移民享受精神健康权益的主要障碍。德沃林（Dauvrin）等2012年的一项研究发现非登记移民即便是在不同的医疗体系中，在享受医疗服务方面也面临着大致相同的障碍，包括：沟通、文化上的误解、转诊困难、医疗服务延误或中断等。詹森（Jensen）等基于对急诊医生的调查则发现主要障碍是缺乏以权益保护为基础的政策。在筹资责任配置方面，为减轻教育、医疗等公共服务外部性对地方政府供给积极性的影响，世界上多数发达国家在财政体制中均表现出了支出责任向上层政府集中的特征。如美国针对流动儿童的义务教育出台了专门的帮扶政策——始于1966年的“流动教育计划”（Migrant Education Program，MEP）。联邦政府依据各州实际吸纳的流动儿童数量拨付经费，即各州获得的拨款数等于其流动儿童数量占全部流动儿童的比重乘以联邦拨款总额。

在我国，研究者一般将流动人口基本公共卫生服务均等化的主要障碍归纳为户籍制度、管理机制不健全和服务投入不足等方面。还有一些研究进一步从现有的公共卫生经费转移支付制度的制度缺陷角度，探讨了其对公共卫生服务非均等化造成的影响。但是，促进基本公共服务和社会福利的均等化，其实质是财政问题。对此，蓝相洁等也持相同观点，认为财政保障是影响基本公共服务均等化的重要因素。甘行琼等的研究发现，面对巨大的公共服务支出压力，地方政府确实存在依据户籍供给公共服务的倾向，流动人口受到歧视。而要化解地方政府面对的流动人口基本公共服务支出的压力，必须先解决人口流入地财政压力加剧和人口流出地相对受益的财力失衡问题。对此，候建明认为要想使流动人口在现居住地获得与户籍人口同等的公共服务，必须逐步把流动人口公共服务经费纳入当地财政预算，贾婷月也认为在农民工市民化成本的分担中，人口流入地政府承担更大的筹资责任是较为公平的制度安排。而乔俊峰则认为随迁子女义务教育、基本医疗保障等受益范围跨区域的公共服务，无法由某一地方独立提供，应明确为中央事权，由中央承担支出责任。

归结起来看，国内外的相关文献都认识到流动人口无法享受到与户籍人口同等公共卫生服务的根本原因是缺乏科学合理的财政保障機制。特别是国内的研究者结合我国流动人口公共服务供给的实际情况，从中央政府和地方政府之间的支出责任划分，加强地方政府投入力度等方面提出了筹资政策的完善建议。但是，现有文献没有能够清晰回答筹资依据扩展为常住人口后，已经纳入财政保障范围的流动人口公平利用公共卫生服务的制度障碍是什么，如何通过政府支出责任的重新配置和转移支付制度的优化将非常住流动人口纳入经费保障范围并促进经费的高效利用。有鉴于此，有必要结合我国流动人口公共卫生服务的实际情况，进一步深入分析现有筹资政策制约流动人口基本公共卫生服务均等化实现进程的制度性原因，结合国际成熟经验，有针对性地提出可操作的优化建议。

二、我国流动人口基本公共卫生服务筹资政策现状

流动人口规模的快速增长及新型城镇化背景下“农业转移人口市民化”的改革要求，对我国现有的以常住人口为基础的流动人口公共服务政策和供给模式提出了巨大的挑战。特别是流动人口家庭化迁移等新特征对基本公共卫生服务供给的内容和质量提出了更高要求，对流入地政府产生了巨大的资金筹集与服务体系建设的压力。近年来，国家从实现公共服务均等化供给的目标出发，对流动人口基本公共卫生服务的筹资与供给体系建设给予了高度重视，资金拨付依据实现了从户籍人口到常住人口的转变，将越来越多的流动人口纳入了公共服务体系，基本实现了户籍人口与常住人口在基本公共卫生服务的筹资标准和服务内容上的同等对待。但是与常住人口相比，短期流动人口在健康教育、孕产妇保健、儿童免疫接种等的服务利用方面明显不足，其中，筹资机制不健全导致的流动人口卫生管理跨地区协调机制不健全、公共卫生管理和服务机构资源不足是其中的重要原因。