1,540nm非剥脱点阵激光治疗亚洲人皮肤瘢痕的临床研究

[摘要]目的：本研究旨在探讨1 540nm波长的非剥脱点阵式铒玻璃激光应用于华人皮肤不同凹陷性瘢痕治疗的疗效和安全性。方法：本研究采用1 540nm波长的非剥脱点阵激光，选取20例轻到中度凹陷性瘢痕的患者，应用Lux 1 540TM灯泵铒玻璃激光器+微透镜阵列治疗仪对瘢痕行多次治疗，通过治疗前后的临床及照相来评价疗效，并随访患者满意度和可能发生的副作用。结果：所有病例均有改善，有6例患者（30.0%）的临床改善结果达到接近完全改善（76%到100%），8例（40.0%）显著改善（51%到75%），1例（5.0%）有很小或没有改善。患者的满意度调查显示，20例患者均认为治疗有效，有17例（85.0%）评分在8～10分，与临床评分基本一致。结论：应用1 540nm波长的非剥脱点阵激光治疗仪进行面部凹陷型瘢痕的治疗是一种有效、安全的技术。

[关键词]凹陷型瘢痕；StarluxTM 1540；1540nm波长点阵激光

[中图分类号]R616.4 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）14-1170-04

The use of 1540 nm fractional photothermolysis for scar treatment in Asian skin

QIAN Huan1，ZHENG Min2

（1.Department of Plastic surgery，The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310052，Zhejiang，China；2.Department of Dermatology，The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine）

Abstract： Objective This study aim to evaluate the efficiency and safety of 1 540 nm erbium：glass fractional laser in the treatment of atrophic scars in Asian skin. Methods Twenty volunteers with mild to moderate atrophic scars，such as acne scar and surgical scars，were eolled.Scar lesions were treated with 1 540 nm fractional photothermolysis （StarluxTM 1 540）.A series （typically 2 to 6 treatments） treatment sessions were conducted for each patient at 4 weeks intervals.Assessments included grading on a 4-point scale by two independent physicians using digital photography taken before and after the treatment and patients’ satisfaction with the treatment. Side effects were evaluated as well. Results A mild to moderate clinical improvement was seen for atrophic scars in majority of patients. Relative to baseline， 6 patients had an improvement of greater than 75% in scarring， 8 patients had a 51% to 75% improvement， and 1 patient had less than a 25% response to treatment. 85.0% of patients were overall satisfied with the treatment， which paralleled the physicians" assessment. Conclusion The advanced technology provides an efficient delivery of laser energy into the tissue， reducing complications and patient downtime.

Key words：atropic scar；starlux TM 1 540； 1540nm fractional photothermolysis

凹陷型瘢痕在人群中极为常见，对患者形象产生了不同程度的影响很大，给生活和心理带来很多困扰，其治疗一直是解决皮肤问题的难点。点阵激光原理是把一个连续的激光光斑分成一系列不连续的均匀分布的聚焦点阵。每个点的直径为70～120μm，点与点的间隔远大于点的直径。在这些点上，能量密度很高，激光穿过表皮深入真皮，形成一系列柱状微热区。在此区域内，细胞内水对激光吸收，升温坏死。在此坏死区域外，是未受影响的正常细胞，它们的再生功能，迅速启动康复过程。通过新生的角质，胶原和纤维细胞再生和迁移取代原有坏死的组织，达到部分皮肤重塑再生的目的。该方法避免传统磨皮激光治疗导致的色素沉着、感染等副作用。因为光束面积甚小，治疗后短期可恢复。在多次点阵治疗下，可治疗凹陷型痤疮瘢痕、外伤性瘢痕等，亦可具有改善毛孔粗大的效果[1-2]。目前有多种非剥脱点阵激光，波长各异，但以在欧美国家应用较多。由于皮肤类型不同，在亚洲人皮肤瘢痕治疗中的效果和安全性尚需进一步研究评估[3]。

1 对象与设备

1.1研究对象：①入选标准：选择浙江大学附属第二医院门诊患者20例，其中女性15例和男性5例；年龄17～31岁，平均23.95岁；Fitzpatrick皮肤分型为III型和IV型皮肤；轻到中度凹陷性瘢痕，包括痤疮瘢痕（14例）、外伤瘢痕（4例）、水痘瘢痕（1例）和烫伤瘢痕（1例），部位包括脸颊、颞部、额部、唇部和全面部；病程在6个月以上；所有病例在治疗前6个月内及治疗期间未使用其他任何治疗；所有病例均签署参与该临床研究的知情同意书。②排除标准：瘢痕体质；局部皮肤有活动性单纯疱疹、痤疮、皮肤炎症等活动性皮肤病者；患有活动期银屑病、白癜风、严重的湿疹等易出现同形反应者；皮肤表面金属设备者；治疗前有色素沉着异常史者；有影响伤口愈合的疾病史或皮肤愈合能力差者；2周内面部使用皮质内固醇激素者；术前1～2 年内服用过异维甲酸者；1个月内服用了维甲酸类药物者；正在使用糖皮质激素类药物、抗凝疗法及任何能引起光敏感反应药物者；怀孕；精神神经病史；近期重大手术史；心脏起博器或其他植入物病史；期望值过高或不合作的患者等。③治疗中出现下列情形之一，局部治疗应停止：治疗中出现出血、渗出、水疱等，激光照射后组织呈现黄色或棕色等异常反应，多次治疗看不到明显皮肤反应者。

1.2仪器及参数：本研究采用美国Palomar公司生产的Lux 1540TM灯泵铒玻璃激光期+微透镜阵列治疗仪（StarluxTM 1 540；Palomar Medical Technologies Inc.， Burlington， MA， USA）。该系统配有蓝宝石接触冷却，无需麻醉，单次通过即可。治疗波长为1 540nm，脉宽10ms，光斑10mm，根据瘢痕类型和深度不同，光斑重叠为10%～100%，频率1Hz，每脉冲能量为50mJ，治疗手具密度为100 MTZ/cm2/pass，穿透深度1000μm。

1.3治疗方法：治疗次数2～7次，每次治疗间隔4周，单次治疗前后均行疗效评估。每次治疗前，患者需清洁治疗域，卸去所有化妆品，并拍照存档。治疗时患者取平卧位，无需使用局部麻醉药物，治疗区域完全干燥。每次治疗前清洁手柄和镜头，手具应垂直置于皮肤表面，以达到高效而均匀的治疗。单个光斑的频率、能量等根据事先设定参数，可根据瘢痕局部的深度不同重复2～3遍。治疗即刻反应为患处皮肤出现风团、红斑、水肿，自觉灼热疼痛感，冰敷能提供一些舒适感，一般12h内消失。治疗后3天内清水洗脸，不能使用含任何治疗成分的外用药物。治疗前后一月内避免阳光暴晒，必要时还可配戴帽子、太阳镜等防晒用品。治疗后1～2周内禁止使用异维A酸、维生素A、果酸等。每次治疗结束后4周进行评估，并拍照存档。

1.4疗效评估方法：所有患者在每次治疗前后拍照存档，照片选取相同部位、角度、体位，以相同摄影场地、光源、设备（Sony Cyber-shot DSC-TX1； Sony，Tokyo，Japan），由同一人拍摄。根据国际惯例，由相同的两位皮肤科医师同时对照片行盲法观察，来客观临床评价患者未治疗前及治疗结束后瘢痕改善程度。应用4分级量表来评判，标准如下：等级1：最小到未改善，<25%的凹陷型瘢痕得到修复；等级2：中等程度改善，25%～50%的凹陷型瘢痕得到修复；等级3：显著改善，51%～75%的凹陷型瘢痕得到修复；等级4：接近完全改善，76%～100%的凹陷型瘢痕得到修复。

治疗结束后4周，询问患者主观满意度，以1分至10分计，10分为最高分，表示非常满意。同时随访治疗效果、休息时间、愈合时间和有无不良反应，如红斑、水肿、出血、渗出、水疱、皮肤色素沉着或减退、脱屑、结痂、不适感或加重炎症痤疮皮损及其持续时间等。

就治疗前及治疗后的评分，评分结果应用SPSS16.0软件（version 16.0；SPSS Inc.， Chicago，IL，USA）进行t检验，观察疗效差异。当P<0.05时被认为有明显统计学意义。

2 结果

2.1疗效评估：参与治疗的20位患者均完成至少2次治疗，最后一次治疗后4周进行评估。结果为所有病例均有改善，有效率达100%。随访结果显示，有6例患者（30.0%）的临床改善结果达到接近完全改善（76%～100%），如图1～2；有8例（40.0%）显著改善（51%～75%），如图3～5；5例（25.0%）有轻微临床改善（25%～50%），1例（5.0%）有很小或没有改善（如图6）。根据皮肤科医师临床评定，平均临床改善等级是2.95。患者年龄、性别和瘢痕类型没有明显影响临床改善等级。

患者的满意度调查显示，20例患者均认为治疗有效，并愿意继续接受治疗。患者满意度平均评分为8.5，其中有17例（85.0%）评分在8～10分，有2例评分7分，1例评分6分。满意度与临床评分基本一致。患者的年龄、性别不影响满意度。此外，患者接受治疗后，报道出现一定程度的皮肤弹性提高、毛孔变细、细纹改善倾向。

2.2安全性：副作用包括激光治疗期间的疼痛，治疗后即刻的红斑、水肿和治疗后一段时间内的红斑、色素沉着，在2周内均可消退。尚无加重炎症痤疮皮损的情况，无限制外出或工作等日常活动的情况。副作用持续时间对临床改善等级或患者报告的满意度没有明显影响。其他可能的不良事件包括治疗后出血、渗出、水疱、脱屑、结痂、不适感、继发细菌和病毒感染等均没有观察到[4]。等级1<25%；等级2：25%～50%；等级3：51%～75%；等级4：>75% 凹陷型瘢痕得到修复。

3 讨论

目前凹陷型瘢痕可采用3大类的治疗方式[5]：①激光光电方式：大面积光电能治疗是目前最常使用的方式；②皮肤外科手术：此法较适合修补小面积的少数凹陷；③皮肤组织填充剂（filler）：注射玻尿酸至皮肤的真皮层填补凹陷，此法只能暂时缓解凹陷，但效果立即。20世纪90年代发展了非剥脱式再生技术（Non-ablative Resurfacing），包括利用Nd：YAG的1.06、1.32、1.44μm激光以及滤除紫外的宽谱氙灯强脉冲光（IPL），深入而不损伤表皮，被色素或血管等组织选择性吸收，升温坏死，然后由新生细胞代替。这些方法虽然都有一定效果，但为防止烧伤表皮，能量不能太强，穿透深度较浅，即使多次治疗，效果有限[6]。

2001年点阵激光的提出，是激光应用于治疗瘢痕的又一飞跃。非剥脱点阵激光因其创伤小、愈合快、并发症少等优点，不仅在皮肤年轻化治疗中广为应用，也逐渐应用于面部各种皮肤疾病的治疗[7]。本次结果表明，非剥脱点阵激光治疗应用于亚洲人皮肤凹陷型瘢痕治疗方面，由于在治疗点上能量密度很高，穿透很深，故治疗效果十分明显。20例病例的评分结果可明确提示疗效显著，且具有作用持续，不良反应少等优点。非剥脱点阵激光可以改善凹陷性瘢痕基于以下原理，瘢痕组织主要于真皮纤维化，胶原纤维缺失，弹力纤维碎片化有关，点阵激光作用可以使纤维重新排列，刺激胶原束和弹力纤维的新生[8-10]。据报道，在治疗开始后1个月，效果就开始显现，但由于需要依赖皮肤自身的修复机制，治疗后半年治疗效果才会充分显现出来[11]。

对可能的不良反应观察上，本研究采用1540nm波长的非剥脱点阵激光，以真皮内水为靶组织，可以贯穿皮肤大约1000μm。由于仅仅治疗一些点，而且角质层保持完整，故治疗时减轻了患者的痛苦，治疗后无肉眼可见的创伤、无渗出，感染几率低。本研究除治疗后短期内红肿、刺痛等不适外，未观察到其他可能出现的不良反应。由于每次仅仅治疗一小部分，利用大部分正常组织的再生功能[12-13]，治疗结束后，患者可迅速恢复，无需影响工作的休息时间。

亚洲人群中，III型或 IV型皮肤居多，传统方法治疗凹陷型瘢痕时，色素沉着是其主要的副作用，可持续几个月甚至终身不退。与其他非剥脱式激光比较，1540nm波长的激光被黑色素吸收的更少，因此在减少亚洲人皮肤激光治疗后色素改变的问题上具有明显的优势。

本研究对于最佳参数的设定也尚在探索阶段，通过调整光学焦点长度和激光能量，高的辐射照射可以达到不同的真皮深度。后续应用可试用加大穿透深度（高能量），并减小MTZ（低密度）的参数，达到提升治疗效果，同时防止红肿、水疱等不良反应的发生。最后，非剥脱点阵激光治疗适应症包括皱纹、晒斑、雀斑、粗糙、毛孔粗大、黄褐斑、瘢痕、妊娠纹等等[14-16]。后续研究可试用于其他皮肤年轻化相关治疗，甚至可以试用于炎症性痤疮的治疗、皮肤血管、色素改变性疾病等。

综上所述，在Fitzpatrick皮肤分型为III型和IV型皮肤中，应用非剥脱点阵激光治疗仪进行面部凹陷型瘢痕的治疗是一种有效、安全的技术，但尚需随访其远期疗效和不良反应。

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[收稿日期]2014-04-16 [修回日期]2014-05-25

编辑/何志斌