基本医疗有保障冲刺清零后续行动方案,（医保部分）

为确保脱贫攻坚任务如期全面完成，根据县脱贫攻坚领导小组安排部署和省医保局关于医疗保障扶贫政策要求，制定基本医疗有保障（医保部分）脱贫攻坚问题冲刺清零后续行动方案。

一、总体目标

严格对照国家、省、市解决“两不愁三保障”突出问题的要求和医保扶贫标准，认真总结2022年脱贫攻坚冲刺清零行动经验，坚持问题导向，扎实开展基本医疗有保障（医保部分）冲刺清零后续行动，决战决胜脱贫攻坚，实现农村建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度全覆盖。

二、清零问题及措施

在2022年冲刺清零行动取得成效基础上，全面梳理当前医保扶贫中存在的突出问题，对照问题清单，制定清零措施，明确清零时限，坚决完成清零任务。

问题一：实现建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助制度全覆盖难度大，存在漏人问题，特别是新增贫困户扶贫与医保信息系统对接不及时，医保部门无法落实医保扶贫全覆盖。

措施：积极与扶贫部门和各乡镇联系沟通，及时更新医保信息系统，做到逐村逐户逐人核查贫困人口信息，建立台账，实现贫困人口参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受，确保建档立卡贫困人口医疗保障政策全面落实、不漏一人。

一是全力做好贫困人口参保全覆盖及身份识别工作。以扶贫部门大数据平台建档立卡贫困人口为基础，逐户、逐人摸清底数，做好身份识别，建立专项台账，抓实抓细参保工作。对未参保人员逐一动员，缴纳参保费及时纳入医保；

对不符合条件的，列明具体情况。对因服刑、死亡或经公安、司法等部门确定长期无法联系且未从扶贫部门大数据平台中剔除的人员和异地已参保的人员要完善、收集相关佐证材料备案。做好医保参保信息与县扶贫办建档立卡贫困人口信息按月比对交换工作，将扶贫系统内核准身份信息的新增贫困人口实时纳入保障范围，确保人员身份、参保状态实时更新，切实解决因人口流动等原因导致的断保、漏保问题。

二是全力做好贫困人口参保资助工作。对包括城市低保全额保障对象、农村低保一类保障对象、特困供养人员、孤儿参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助，每人资助250元；

对农村低保二类保障对象按个人缴费部分的60%给予资助，每人资助150元；

对农村低保三类、四类保障对象、城市低保差额保障对象、与其他资助对象不相重合的建档立卡贫困人口、老复员军人、红军失散人员、带病回乡退伍军人参加基本医疗保险的个人缴费部分按每人80元给予资助。

三是全力落实基本医保倾斜照顾政策。落实建档立卡贫困人口基本医保“先住院、后付费”和政策范围内住院医疗费用报销比例比普通参保居民提高5个百分点政策。落实建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员大病保险起付线降低50%降至2500元、分段补偿比例提高5个百分点政策。落实建档立卡贫困人口普通住院、重特大疾病住院、特困供养对象和孤儿政策范围内住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自负部分，分别按照75%、85%、90%给予医疗救助。

责任领导：各乡镇人民政府扶贫办副主任、各乡镇卫生院分管副院长、医保局陈映利

责任股室：各乡镇人民政府扶贫办、各乡镇卫生院医保办、医保局待遇保障股、规划财务和政策法规股

责任人：各乡镇人民政府扶贫专干、各乡镇卫生院医保办主任、医保局张广平、贾迪业

完成时限：2022年3月，并长期坚持

问题二：部分村卫生室即时结报存在网络间断性不通、网络信号不稳定、网费欠缴、刷卡器未使用、村医不会结算、电脑操作系统不适配等影响正常即时结报的问题。

措施：会同县人社局、镇原电信公司、镇原移动公司按《关于进一步解决巩固村卫生室即时结算有关事项工作的通知》（甘医保发〔2019〕99号）要求，对发现的问题及时跟进督查，限期整改落实到位，确保所有村卫生室全年正常开展工作。

一是全力做好新增16周岁以下建档立卡贫困人口社保卡信息采集真实准确，及时反馈人社部门，确保尽快完成社保卡制发工作，做好原新农合卡（黄卡）停用后的衔接工作，进一步提高群众就医的便捷性。

二是全力做好对影响村卫生室即时结算的金保专网ip地址分配、刷卡器初次配置和psam卡免费发放、金保专网费用解决、网络联通等具体工作；

指导县中医医院、各乡镇卫生院落实村卫生室即时结算总体协调工作，及时协调相关单位解决遇到的问题，保证村卫生室即时结算长期稳定。

三是全力做好与电信、移动公司的协调配合，由电信，移动公司派出技术人员，对全县村卫生室网络联通、稳定运行情况进行排查，对存在问题限期整改。

四是加强对村医即时结报工作的培训与指导，使村医按照即时结报的要求服务好每一位参保人员。

责任领导：各乡镇人民政府扶贫办副主任、各乡镇卫生院分管副院长、电信和移动公司分管领导、人社局分管领导、医保局陈映利

责任股室：各乡镇人民政府扶贫办、各乡镇卫生院医保办、电信和移动公司相关科室、人社局、医保局规划财务和政策法规股

责任人：各乡镇人民政府扶贫专干、各乡镇卫生院医保办主任、电信和移动公司业务主办、人社局业务主办、医保局贾迪业

完成时限：2022年6月，并长期坚持

问题3：部分乡镇存在医保扶贫台账不规范、更新不及时、指标口径不统一、佐证材料证明力不足等问题。

措施：一是统一台账管理。严格落实《关于规范甘肃省医疗保障扶贫台账的通知》要求，以国家医保扶贫工作标准和《甘肃省医疗保障扶贫台账范本》为对照，按照“最简必须”原则，规范县乡村医保扶贫台账，实现建档立卡贫困人口身份信息和参保信息一致，上下逻辑关系合理，确保全面准确反映医保扶贫各项指标。

二是强化工作培训。将相关台账的详细内容指标、格式要求等纳入医保扶贫培训内容，使各级医保部门工作人员熟练掌握填报方法，提高基层填报质量和效率。

三是做实基础工作。各乡镇扶贫工作人员和各级医保工作人员要深入一线，清理核实建档立卡贫困人口档案资料，做实做细各项基础性工作，坚决做到工作务实、过程扎实、结果真实，从源头上做到贫困人口底数清，参保和资助人员情况明，尤其是对异地参保人员、无法参保人员的参保和资助情况要详细掌握，扎实做好各类佐证材料。

责任领导：各乡镇人民政府扶贫办副主任、医保局陈映利

责任股室：各乡镇人民政府扶贫办、医保局规划财务和政策法规股

责任人：各乡镇人民政府扶贫专干、医保局贾迪业

完成时限：2022年6月，并长期坚持

三、保障措施

（一）加强责任落实。按照“县负总责、乡镇部门抓落实”的工作原则，县医保局、各乡镇党委政府是冲刺清零问题整改和任务完成的责任主体，对冲刺清零后续存在的问题，分类确定并按时限完成整改。县医保局及各乡镇要将冲刺清零后续工作摆在重要位置，要坚持一把手负总责，专责机构人员具体抓实，对后续行动实施清单式销号管理，严格按照时限要求，确保清零行动实效。

（二）推进政策落实。一是规范城乡居民医保支付政策，探索多种付费方式相结合的复合支付方式，推进总额控制下的支付方式改革，强化基金绩效管理；

二是持续保持打击欺诈骗保高压态势，以全县定点医疗机构为重点，全面加强基金监管，严防医保基金“跑冒滴漏”；

三是加强基金运行分析，定期分析研判基金运行状况，及时采取通报、约谈等有效措施，确保基金安全平稳运行；

四是加强医保政策培训，对基层医保、医疗工作人员组织进行异地就医备案和报销流程、门诊慢特病申请办理规定等相关内容的集中培训，有效促进政策落实。

（三）做好部门衔接。通过与卫生健康、民政、扶贫、人社等部门沟通协作，合力推进冲刺清零后续工作。在机制方面，与卫生健康部门加强医保扶贫与医疗扶贫衔接，共同推进“三医联动”，引导贫困群众树立“大健康”理念；

在政策方面，与民政部门做好医疗救助与特困救助供养、最低生活保障、临时救助制度有效衔接，确保贫困人口得了大病、重病基本生活过得去；

在信息系统方面，与扶贫部门加强数据比对共享，做到医保信息平台与扶贫办数据平台互联互通，贫困人口及时享受报销待遇。