XX县医保基金筹集使用管理工作情况报告

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XX县医保基金筹集使用管理工作情况报告

XX县医疗保障局正式挂牌成立以来，我县始终坚持以***新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实上级工作部署要求，深入践行以人民为中心的发展理念，紧紧围绕经济发展新常态，不断解放思想、创新工作方式方法，扎实推进医疗保障各项工作，取得一定成效。现将有关情况报告如下：

一、主要工作措施和取得成效

（一）严格执行医保政策，不断提升医疗服务水平

1.实现医保覆盖面、住院待遇水平“两提高”。一是医保覆盖面逐步提高。我县以宣传为“突破点”，加大宣传力度，不断提高群众医保政策知晓率，积极推进基本医疗保险和生育保险参保工作。2020－2021年均顺利实现参保征缴工作任务、实现应保尽保。其中，2020年基本医疗保险参保94.83万人（其中城乡医保87.91万人、完成任务指标101.23％）、职工医保参保6.92万人；2021年基本医疗保险参保94.78万人（其中城乡医保88.4083万人、完成任务指标100.58％）、职工医保参保6.3709万人。2022年参保征缴工作有序进行，截至今年3月，已参保缴费87.25万人。二是住院待遇水平逐步提高。2021年城乡居民医疗保险新增财政补助的一半，用于提高大病保险保障，大病保险起付线降低50％，大病保险政策范围内支付比例提高至60％。同时按照医疗费用越高、支付比例越高的原则，分段设置大病保险支付比例，减轻大病患者高额医疗费用。2020－2021年，城镇职工医保住院29526人次，报销金额约15.57亿元，人均报销费用5274元；城乡居民住院335048人次，报销金额约14.43亿元，人均报销费用43 当前隐藏内容免费查看07元，3年平均住院率12.69％。

2.推动“四项政策”落地见效。一是落实门特政策。自2021年3月1日起，我县认真按照省、市关于基本医疗保险门诊特定病种调整工作部署要求，及时落实新的门特政策。现城镇职工和城乡居民医疗保险报销门诊特殊病种均增加到57种（其中职工门特病种增加26种、城乡居民增加29种）。截至今年5月，已受理850多人的门特申请。此外，2019－2021年，城镇职工门特报销93921人次，报销金额约4008.7万元，人均报销426.82元；城乡居民门特报销396527人次，报销金额约1.18亿元，人均报销299.16元。二是落实异地联网结算政策。我县现有定点医疗机构28间，实现省内异地就医直接结算医疗机构2家，可与省内2100多家医疗机构实现联网直接结算；跨省异地就医直接结算医疗机构7家，可与省外1万多家医疗机构实现联网直接结算。2019－2021年，我县城镇职工和城乡居民办理异地联网报销18.72万人次，医疗总费用392506.72万元，人均报销费用66797.77元。截至目前，我县异地备案约3600人次。三是落实大病保险政策。大力开展基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算工作，积极做好困难群众医疗救助工作。2020年7月1日，我县医疗救助“一站式”结算服务系统正式上线，全县范围内各定点医疗机构实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助的“一站式”即时结算，有力解决群众跑腿难问题。2020年落实困难人员政府资助参保37589人（其中建档立卡人员25690人），2021年落实困难人员政府资助参保37507人（其中建档立卡人员25458人）。自成立以来，救助困难群众23253人次（其中“一站式”医疗救助16805人次）、救助资金1492.75万元。四是医保扶贫政策。自成立以来，资助参保特殊困难人员112759人、资助资金2442.56万元，特殊困难人员落实参保率100％。

3.大力开展药品跨区域集中采购工作。我县2020年7月中旬实现平台上线采购，2021年开始实施药品跨区域联合集中采购改革工作（GPO改革）。目前我市采购模式以集团采购、集中带量采购、自主备案采购3种模式为主，以广东省平台、深圳平台（全药网GPO）、广州平台为集中采购平台，县内27个医疗机构参与采购（其中公立医疗机构22个）。2021年药品采购订单金额16823.6万元，2021年1－2月药品采购订单金额3332.39万元。“4＋7”第一、二批国家集采药品在相同采购量的情况下，与2020年同期相比节省金额约558.2万元。

（二）深化改革，推动医保事业高质量发展

1.实行按病种分值付费结算。自2019年起，我县实施按病种分值付费形式结算，实行月预结算制度，按月预结算给各定点医院。病种分为三档，病种数5034个，医院分为六档（县28间定点医院中，1间定为C类、3间定为D类、12间定为E类、12间定为F类），实施范围包括职工医保和城乡居民医保。按病种分值付费实现了住院率显著下降、次均费用基本稳定、分值单价日趋合理的效果。

2.推行基金监管方式创新试点。一是加强基金监管政策宣传力度。开展打击欺诈骗保工作，每年4月份在全县范围开展以“打击欺诈骗保、维护基金安全”为主题集中宣传月活动，深入开展打击欺诈骗保大检查工作。检查定点医疗机构54家，定点药店50间，责令定点药店限期整改7间，对欺诈骗保行为起到了强大震慑作用。同时，加大宣传力度，通过“两定”机构LED显示屏播放医保宣传标语3000多条，发放宣传手册40000册，气象台发放宣传短信475604条和广播播放38640次，播放宣传短片2959条，出动宣传车46辆，悬挂横幅730条等，营造良好社会氛围。二是加强医保基金监管工作。加强行政监督，规范医保经办行为，督促经办机构建立内控机制，依法依规严厉查处各种违法违规行为。通过专项整治、日常巡查、医保费用初审100％全覆盖等措施，做好医保基金监管工作。三是加强“两定”机构监督。目前全县定点医保医师815人、定点医保护士1415人，主要通过实地检查监管和医保信息系统进行监管。同时完善“两定”机构服务协议，与221家“两定机构”（其中定点医疗机构28家、定点药店193家）重新签订服务协议，加强对服务协议日常检查和考核。

3.推行上线省医疗保障信息平台工作。2021年4月15日，市正式上线省医疗保障信息平台。我县严格按照市统一部署要求，暂停原医保信息系统，推进新系统上线试运行，各项工作正在有序推进中。

（三）规范管理，推动医保基金有效运行

2019年，我县医保基金收入79594万元，医保基金支出67747万元，结余11847万元；2020年，我县医保基金收入92882万元，医保基金支出78587万元，结余14295万元；2021年，我县医保基金收入96475万元，医保基金支出78714万元，结余17760万元，实现了医保基金收支平衡且略有结余目标。截至2021年12月，我县医保基金历年累计结余141858万元（其中城镇职工基本医疗保险基金（含生育）累计结余56371万元；城乡居民基本医疗保险基金累计结余85487万元）。目前，我县已制定基金财务管理制度，进一步规范和加强基金财务管理，确保基金财务核算做到管理规范、内容完整、核算准确。

（四）强化保障，提升医保经办服务质量

2021年12月25日，县社保局下属正股级公益一类事业单位（县城乡居民医疗保险结算中心）划转到县医疗保障局管理，更名为XX县医疗保障服务中心，核定编制为20名，其中主任1名、副主任2名。医疗保障服务中心主要负责全县基本医疗保险参保征缴录入、医保信息维护录入、全县城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险、生育保险业务经办工作；负责困难群众医疗救助等医疗保障经办管理、异地就医费用结算、负责医保定点机构协议管理和结算及一站式支付、医疗保障经办机构内控管理及承担县医疗保障局交办的其他任务等。医疗保障服务中心成立后，原社保局承担的职工医疗保险、生育保险和城乡基本医疗保险均由服务中心办理。目前，我县正加快推进服务中心的提质增效，进一步优化医保服务水平，提升医保经办服务质量。

（五）学用结合，抓好《条例》贯彻落实

自《医疗保障基金使用监管条例》（以下简称《条例》）颁布以来，我县突出“学用”为重点，着力抓好《条例》贯彻落实。一是抓好宣传学习。领导带头学，通过组织集中学习等方式，医保部门班子成员坚持带头学带头讲、联系实际学、带着问题学、以上率下学。加强培训，在全县范围内举办《条例》贯彻实施专题培训，切实增强大家学法、懂法、守法、用法自觉性。加强宣传，制作通俗易懂、群众喜闻乐见宣传资料，开展进两定机构、进机关、进社区、进农村、进企事业单位“五进”活动。同时采取各种有效方式，充分利用LED显示屏、大众媒体、微信等新媒体、融媒体等传媒，掀起学习宣传热潮。二是抓好贯彻落实。迅速采取行动，对照《条例》要求，全面加强排查整改，进一步规范诊疗行为，合规使用医保基金，塑造风清气正就医环境。

二、工作存在的问题和不足

虽然，我县医保基金筹集使用管理工作取得一定成效，但与上级要求及人民群众对美好生活的期盼，还有一定差距，存在以下问题和不足：医保覆盖范围方面，因基层征缴单位力量较薄弱，开展医保征缴的人员偏少、网点偏少，且群众对政策不了解不全面，灵活就业人群存在盲区等影响，医保覆盖范围扩面压力较大。大病保险政策落实方面，存在筹资难、受限报销目录、统筹层次低等难题。目前大病保险以每年实际参保人数计算，对参保个人缴费额和政府补助额合计筹资总额按一定比例确定，一定程度加剧筹资困难，加大地方财政压力。药品跨区域集中采购方面，现行药品加成、新药准入等相关政策虽然没有直接约束药品集中采购工作，但间接阻碍药品虚高价格下降，尤其是新药进入市场后，药品生产企业必然急于收回前期研发成本，导致药品价格居高难下，部分药品相关政策有待改进。医保重大改革落实方面，有关按病种分值付费培训和指导不够，年终清算出来的病种分值和基金报销金额有出入。基金监管方式创新试点方面，近年来老年人口医保支出占比加大，退休人员占住院总人数比例增大，占基金支付总额增大，且大处方、药品耗材及检查费用加剧支付压力及欺诈骗保等行为危及基金安全，医保筹资增速放缓，医保基金面临“穿底”风险；医保信息化建设缓慢，监管力度有待提升。医保经办服务方面，医疗保障服务中心人员欠缺，队伍整体业务水平不高，且医保经办业务信息化建设滞后，制约工作顺利开展。

三、下一步工作计划和建议

（一）千方百计扩大医保覆盖范围。加强医保政策宣传力度，利用传统媒介、新媒介相结合，多渠道、多层次加大宣传覆盖面，让医保政策家喻户晓、深入人心，引导群众主动参保。加强医保队伍建设，不断扩充基层医保队伍，同时合理增设医保网点，不断提升便民服务水平。同时，根据工作实际，针对性加强征缴管理，不断完善征缴措施，尤其是加强对灵活就业人员管理。

（二）多措并举推进医保监管能力建设。一方面，完善医保治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，进一步堵塞漏洞、完善制度，切实保障医保基金安全运行。另一方面，进一步健全基金监管体制机制，加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。此外，大力组织打击欺诈骗保集中宣传及开展医保基金监管专项治理，加大对定点医药机构监督检查力度。

（三）双管齐下提升医疗保障水平。一方面，加大投入，加快医疗保障信息平台建设工作，尽快完善相关业务板块，不断提升医保工作信息化水平，为经办业务顺利开展提供基础。另一方面，加快补齐医保队伍人员缺口，同时加大对医保队伍尤其是服务中心窗口人员业务培训，不断提升其行政服务效能。结合今年“营商环境提升年”活动，加大“放管服”力度，加快梳理群众办事难的痛点和堵点，精简优化办事程序，规范优化窗口服务，为群众提供优质的医保服务。